Tıbbi Yayınlar

Tersiyer Peritonit


Prof. Dr. Hasan KALAFAT

İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 
Genel Cerrahi ABD

Peritonitlerin sınıflandırılması için birçok  tablolar geliştirilmiş, ama  hiçbiri tam tatmin edici olmamıştır. Peritonitlerin basit bir sınıflandırması Tablo 1’de görülmektedir.

Tablo 1 : İntraabdominal infeksiyonların sınıflandırılması (1)

I  Primer peritonit          A ) Çocuklarda  spontan peritonit
B ) Erişkinlerde spontan peritonit
C )CAPD uygulanan hastalarda peritonit
D )Tüberkülöz veya diğer granülömatöz peritonitler
II. Sekonder peritonit    A )Akut perforasyon peritoniti : 
a. Gastrointestinal perforasyon
b. İntestinal iskemi, 
c. Pelviperitonit
B ) Postoperatif peritonit
a. Anastomoz kaçağı
b. İatrojenik perforasyon veya devaskülarizasyon
C ) Posttravmatik peritonit

III. Tersiyer peritonit     A ) Patojensiz peritonit
B ) Mantarlarla peritonit


C ) Düşük virülanslı bakterilerle peritonit

CAPD : Ambulatuar Kontinü Periton Diyalizi

Primer peritonitte intraabdominal organlar sağlamdır. Herhangi bir cerrahi girişimi gerektirmeden, sadece antibiyotiklerle tedavi edilirler. Sekonder peritonitler, hangi etyolojik faktöre bağlı olarak gelişirse gelişsin, daima lümenli bir organın perforasyon veya rüptürüne bağlı olarak gelişirler. tedavileri de ancak infeksiyon kaynağının cerrahi olarak sanite edilmesi ve uygun bir antibiyotik tedavisinin uygulanması ile olanaklıdır.
Uygun bir cerrahi ve antimikrobial tedaviye rağmen , peritonit hastalarının hepsinin
iyileşmediği sık olarak  görülmektedir


Tersiyer peritonit

  Yeterli tedaviye rağmen peritonitin devam ediyor olmasına ya da başarıyla tedavi edilmiş gibi görünen peritonitin kısa zaman içinde  nüks etmesi ile ortaya çıkan tabloya 1980’li yıllarda  “tersiyer peritonit” adı verilmiştir (3). Tersiyer peritonit sık rastlanan , ama nadir teşhis edilen bir hastalıktır. Sekonder peritonitin başarılı tedavisine rağmen , 48 saat sonra hala ateşi ve lökositozu olan ve karın ağrısı geçmeyen hastalarda tersiyer peritonit akla gelmelidir. Kısa bir iyileşme döneminin ardından bu yakınmaların tekrar başlamış olması da tersiyer peritoniti düşündürmelidir. Kesin tanı peritoneal materyal ile yapılan kültürde başka  türden mikroorganizmaların görülmesi, ya da kan kültürlerinde yine ilk peritonit aşamasında görülenden başka mikroorganizmaların saptanması, hatta bazen kültürün negatif kalması ile konulur.

Amerikan literatüründe mikroorganizma değişimi ile tekrarlayan ya da devam eden peritonitlere tersiyer peritonit adı verilirken,  Alman ve Hollanda literatüründe  tersiyer peritonit anlayışı farklıdır: Sekonder peritonit geçiren bazı hastaların başarılı cerrahi ve antimikrobial tedavi sonrası ateş ve lökositozları devam ederken, karın içinde herhangi bir infeksiyon odağı saptanmamaktadır. Yapılan kan kültürlerinin negatif olması da , bakteri olmaksızın  hastalığın devam ettiğini düşündürmektedir. O nedenle tersiyer peritonit, Hollanda Nijmegen Üniversite Hastanesinden Reemst ve arkadaşlarına göre “immün sistemin bir fonksiyon bozukluğudur”(4).  SIRS ( Systemic Inflammatory Response Syndrome )  “steril inflamasyon” olarak kabul edilebilir. Tersiyer peritonit de, geçirilmiş bir peritonitten sonra , kan kültürleriyle bir mikroorganizmanın, lokal olarak da infeksiyon odağının saptanamadığı  halde , immün sistemin bir bozukluğu sonucu SIRS tablosunun devam etmesi olarak kabul edilmektedir (5).  Almanya Itzehoe’den Prof. Winkeltau , “özellikle çok uzun süre antibiyotik verilmesi sorunlu türlerin ( örn. Pseudomonas aeruginosa, mantar infeksiyonu ... ) seleksiyonuna neden olmakta ve böylece ciddi intraabdominal infeksiyonlara yol açmaktadır”  demekte, ama bu durumda bile “tersiyer peritonit” ten söz etmemektedir (6) . Ama bunun yerine, “kültür-negatif sepsis” deyimini yeğlemektedirler. ABD Wisconsin’den Wittmann ve arkadaşları, tersiyer peritonitin bakterilerle oluşmadığını, ama tersiyer peritonitin kendine özgü bir florası olduğunu belirtmektedirler (1).

Tersiyer peritonit diyebilmek için , sekonder peritonit nedeniyle gerekli  ilk cerrahi ve antimikrobiyal tedavisi  başarıyla yapılan , ama bu tedaviden sonra 7-10 gün geçtiği    halde karın ağrısı  geçmeyen, barsak hareketleri başlamayan , ateşi düşmeyen ve lökositozu olan bir hastada,   herhangi bir  abdominal cerrahi sorun  dasaptanmamış olması gerekir.Ama ABD Cleveland Medical Center’dan Malangoni, Tersiyer peritonitin tedavisinden bahsederken “Tersiyer peritonit tedavisinde uygun fizyolojik destek sağlanmalı, antibiyotikler verilmeli ve kontaminasyon  kaynağını kontrol altına almak için ameliyat ya da müdahale yapılmalıdır” demektedir(7). Yani tersiyer peritonitte, infeksiyon odağının sanitasyonunun yapılmamış olabileceğini kabul etmektedir.Oysa , sekonder peritonitin ilk cerrahi tedavisinin başarılı olması, tersiyer peritonit tanımı için önemli koşuldur (8).  
Görüldüğü gibi, tersiyer peritonitin tanımında henüz söz birliği yoktur. Ders kitaplarında da tersiyer peritonite henüz pek yer verilmemektedir ( 1994 baskısı  Oxford Textbook of Surgery. Ed : Morris ve Malt ‘ ta ve daha küçük boyuttaki birçok ders kitabında tersiyer peritonitten hiç söz edilmemektedir.1997 baskısı Surgery : Scientific principles and practice. Ed : Lazar J. Greenfield ve ark. ise tersiyer peritoniti  “sekonder peritonit florasının değişerek peritonitin devam etmesi” olarak tarif etmektedir (9). Ona göre belki hastanın immünite bozuklukları, belki antibiyotiklerin sebep olduğu seleksiyon nedeniyle, normalde düşük-virülansa sahip olan mikroorganizmalar ( örn. S. epidermidis, enterokoklar, Candida türleri ... ) peritonitin devam etmesine sebep olmaktadırlar.

Sekonder peritonite sebep olan her hastalık, tersiyer peritonite de sebep olabilir. Kuşkusuz polimorbid olmayan, immün sistemi güçlü olan , cerrahi tedaviye erken gelen ve  ilk cerrahi müdahalede  hastalıklı organı tamamen çıkarılabilen ya da perforasyon yeri tekrar açılmamak üzere kapatılmış olan hastalarda, uzun süre antibiyotik de kullanılmamış ise, tersiyer peritonit gelişme ihtimali düşüktür. Nathens ve arkadaşlarının çalışmasında tersiyer peritonitin çıkış hastalığı olarak postoperatif peritonit, ülser perforasyonu, barsak herniasyonu ve perforasyonu, pankreatit, barsak gangreni, apandisit ve  divertikülit gibi klasik sekonder peritonit nedenleri saptanmıştır.Tersiyer peritonit hastaları ağır hastalardır; yoğun bakım servislerinde uzun süre tedavi ve gözlem altında kalırlar( Tablo 3 ).

Tablo 3 : Sekonder ve tersiyer peritonitlerin yoğun bakım servisinde seyri (8)

 

Sekonder peritonit          Tersiyer peritonit

MOD skoru                                             7.7 ± 3.3                           13.3 ±5.1
Yoğun bakımda kalış süresi               8.5±  7.9                           21.8±14.9


Yoğun bakımda mortalite (%)           13.3                                    56.8

MOD Skoru : Multiple Organ DysfunctionScore: 6 organ sistemindeki fizyolojik bozukluğu gösteren skorlama sistemi.

Sonuç olarak tersiyer peritonitin özelliklerini şöyle belirtebiliriz :

 

Mikrobiyoloji :
Tersiyer peritonitin mikroorganizmalarla oluşmadığı yazılmaktadır (1).Postoperatif zayıflık anı, sistemik veya oral yoldan verilen antibiyotikler ve yoğun bakım servisinin özel koşulları, hastanın ekolojik yapısını hızla değiştirir. Gastrointestinal sistemin oral tarafı, seleksiyon veya immün sistemin zayıflamasına bağlı olarak üreyen ya da yoğun bakım servisinden bulaşan bazı özel mikroorganizmalar tarafından kontamine edilir ( Tablo 4 ).

Tablo 4 : Tersiyer peritonitte  mikrobiyoloji (9)

  1. Gram pozitif koklar :

         Staphyloccus  epidermidis
         Enterococcus faecalis
          Enterococcus faecium

  1. Gram negatif basiller :
         Pseudomonas aeruginosa
  1. Mantarlar :

         Candida albicans


          Diğerleri

Tersiyer peritonit, normal koşullarda peritonit infeksiyonuna katılmayan, çok da patojen olmayan mikroorganizmalar tarafından oluşturulmaktadırlar : Enterokoklar, Candida türleri ve hastanede edinilen  S. epidermidis. Bu nedenle, tersiyer peritonite bir çeşit “nozokomial hastalık” gözüyle bakılabilir (2). Ağır hastaların yoğun bakım koşullarında hayatta tutulmasıyla, tersiyer pertonit olgularında da artış ortaya çıkmıştır.Yoğun bakım servisinde yatan 41 cerrahi hastayı içeren bir prospektif çalışma yapılmış ve hastaların 33’ünde aşağıdakilerden bir ya da birkaçı nozokomial infeksiyon  olarak saptanmıştır : 16 hastada pnömoni, 12 hastada yara infeksiyonu, 11 hastada üriner sistem infeksiyonu , 11 hastada tersiyer ( rekürran) peritonit, ve 10 hastada  bakteriemi .Bu hastaların üçü hariç, hepsinde, nozokomial infeksiyona sebep olan mikroorganizma, hastanın midesinde de saptanmıştı (10). Aynı çalışmada,  Candida, Pseudomonas, S. epidermidis  gibi, normalde  gastrointestinal florada bulunan , ama sekonder peritonitte pek etkili olmayan  mikroorganizmaların etken olduğu nozokomial infeksiyonlarda multi organ yetmezliği vemortalite çok yüksek bulunmuştur .

Sekonder peritonitlerde predominant bakteriler  E. coli ve B. fragilis iken, tersiyer peritonitte Enterokoklar, S. epidermidis, Pseudomonas ve Candida türleridir . Bu durumu Kanada Toronto’dan Nathens ve arkadaşlarının çalışması da doğrulamaktadır ( Tablo 5 ).

Tablo 5 : Sekonder ve tersiyer peritonitte peritoneal kültür sonuçları (8)

Kahverengi : Sekonder peritonit
Mavi : Tersiyer peritonit
1. E. coli    ;   3. Enterokoklar  ;   5. B. fragilis  ; 7. Candida


9. Pseudomonas  ;     11. S. epidermidis  ;  13. Enterobakter

 

 Tedavi :
Primer peritonit monobakteryel olduğu için genellikle tek antibiyotikle tedavi edilirler ve herhangi bir cerrahi girişimi gerektirmezler. Sekonder peritonitler, gastrointestinal sistemin bir yerinde perfore olmasıyla meydana gelirler. Gastrointestinal sistemin her organında çok sayıda türlerin oluşturduğu mikst flora vardır. Bu mikst flora mideden ince barsağın ortalarına kadar bakteri yoğunluğu az ve aerobik alanda bulunur. İleumda anaerobik bakteriler artarken, bakteri konsantrasyonu da artar. Apendiks ve kolonda anaerobik bakterilerin mutlak egemenliği vardır: 1 gram kuru gaitada 108 aerobik ve 1011 anaerobik bakteri bulunmaktadır (11 ). Bu mikst flora göz önüne alınarak her sekonder peritonitin antibakteryel tedavisi  hem aerobik, hem de anaerobik bakterilere karşı düzenlenmelidir.

Hafif ve orta ağırlıktaki peritonitlerin ilk tedavisinde

 bir modern penisilin  veya  bir 3.kuşak sefalosporin , metronidazol ile kombine edilerek verilmelidir ya da 
monoterapi için
2. kuşak sefalosporin ( sefoksitin) veya
ampisilin-sulbaktam ya da tikarsilin-klavulanat tercih edilmelidir..

 Endotoksin salınımının çok yüksek olduğu ve multiorgan yetmezliği bulunan hastane bakterilerinin veya dirençli bakterilerin rol oynadığı  ağır peritonit olgularında ise 
bir 3. kuşak sefalosporin + aminoglikozid + metronidazol  veya 
bir 3. kuşak sefalosporin + DNA-gyrase inhibitörü (florokinolonlar) + metronidazol,
ya da monoterapi için
karbapenem ( İmipenem/silastatin veya meropenem ) kullanılmalıdır (6, 12) . Deneysel çalışmalar E.coli ve Bacteroides fragilis kombinasyonu ile hayvanlarda tipik bifazik peritoneal infeksiyon ortaya çıkarılmıştır : Önce peritonit ve sepsis, hayatta kalan hayvanlarda ikinci fazda intraabdominal apse. Tek başına E. coli kullanılan hayvanlarda sadece peritonit ve sepsis oluşmaktaydı. Enterokoklarla oluşturulan kontaminasyon ise ne sepsis, ne de apse oluşturmuştur (13). Sekonder peritonitlerde  ilk antimikrobial tedavi doğru ve yeterli düzenlenmez ise ya peritonit ve sepsis devam edecektir ya da anaerobikleri içermeyen bir tedavi sonrasında intraabdominal apse gelişecektir. O nedenle her intraabdominal infeksiyonda, hem aerobik hem de anaerobik bakterileri içeren antibiyotik tedavisi düzenlenmelidir.

İlk laparotomi sırasında yapılan kültürlerde Enterokok ya da Candida üremesinin, onlara uygun antibiyotik verilmesini gerektirmediği konusunda fikir birliği vardır(2,6,12) .İlk tedavi ampirik olarak başlatılmalı ve 48-72 saat sonra elde edilen kültür ve antibiyogram sonuçlarına göre tedavi yeniden düzenlenmelidir. Ama bu süre içinde hastanın ateşi düşer ve genel bir  iyileşme gözlenirse, başlatılan antibiyotik tedavisini değiştirmek gerekmez. Akılcı bir tedavi, 3 – 5 gün sürdürülür. Ateş düşer ve lökosit sayısı normale dönerse, antibiyotik tedavisi, normalleşmeden 2 gün sonra kesilir; yani toplan 5 – 7 gün antibiyotik verilir. Eğer iyileşme olmaz ise, yeni kan ve karın kültürlerinin sonucuna göre tedavi yeniden düzenlenir ve bu tedavi de 5 – 7 gün sürdürülür ( 6, 12).
İnfeksiyonun ağırlığı, APACHE II skorlamasına , intraoperatif bulgulara  ve hastanın immün sisteminin durumuna göre değerlendirilir. Ağır bir infeksiyonda bakteri ve endotoksinlerinin eliminasyonu zordur ve zaman alır. Ama ona rağmen ateş ve lökosit sayısı düşmüyor diye antibiyotiklerin 7. günden sonra sürdürülmesi de bu eliminasyonu sağlamakta başarılı olamamaktadır. Gereksiz yere uzun süre antibiyotiklerin verilmesi , normal koşullarda virülan olmayan Enterokok, S.epidermidis ve Candida gibi mikroorganizmaların veya Pseudomonas ve Enterobakter gibi normalde de  yüksek dirençli  bakterilerin  seleksiyonuna ve ve peritonun bu mikroorganizmalarla süperinfeksiyonuna sebep olur. Böylece, geniş spektrumlu antibiyotiklerin gereğinden uzun süre kullanulması  tersiyer peritonitin ortaya çıkmasına neden olur (2, 12).

Periferik kan kültürlerinde Candida, Enterokok ve S. epidermidis’in  ancak nadiren izole edilebilmesi de , bu mikroorganizmaların düşük virülansına bağlanır. Ancak Enterobakter türleri virülan ve dirençli bakteriler olup, kan kültürlerinde izole edilirler. Normalde virülan olmayan bu mikroorganizmalar, sekonder peritonitte rutin olarak kullanılan antibiyotiklere karşı dirençlidirler. Antibiyotiklerin etkisi altında seleksiyona uğrayıp patojen hale gelmiş olabilecekleri gibi, multiorgan yetmezliği olan ağır bir hastada immün sistemin zayıflaması sonucunda da patojenite kazanmış olabilirler. İnvazif  Candida  peritonitlerinde mortalite % 63 – 70 arasında saptanmıştır (14 ,15).Fakat işin ilginci, Amfoterisin B kullanmak suretiyle, mortalite azaltılamamaktadır. Enterokoklar için primer tedaviye gerek yoktur. Ama durumu ağırlaşan ve tersiyer peritonit gelişen hastalrda sıklıkla Enterokoklar izole edilmektedir. Normalde peritonit bile yapamayan bu bakterinin, tersiyer peritonitlerde sıklıkla izole ediliyor olması, ağırlaşan hastada, immün sistemin yetersiz hale geldiğine işaret ediyor olabilir. Enterokokların sebep olduğu tersiyer peritonitlerde de, anti-enterokoksik antibiyoterapi, sürvi üzerinde etkili değildir (8). S.epidermidis de enterobakter, Enterokok ve Candida gibi, geniş spektrumlu antibiyotiklerin seleksiyonu ile aktive olmaktadır. S.epidermise yönelik spesifik antibiyotik tedavisinin başarılı olduğunu gösteren bir çalışma henüz yoktur (8).

Sonuç :

Tersiyer peritonit, karakteristik florası olan ve klasik tedavilere rağmen iyileşmeyen bir peritonittir. Organ yetmezliği ve immün yetmezlik tablosu egemendir. Tersiyer peritonite neden olan risk faktörleri tam olarak bilinmemektedir. Ama şu üç neden tersiyer peritonite sebep olabilmektedir :

Sekonder peritonitlerin çoğu, uygun bir cerrahi tedavi ve doğru bir antibiyotik tedavisi uygulanmasıyla, hastanın immün sistemi de normal ise  kısa zamanda iyileşmektedir. Ancak uygulanan tedavi yöntemleri ile hastanın immün sistemi  bir şekilde uyuşmaz ise, çevre koşulları da uygun düşerse ( Yoğun Bakım Sevisi ! )  tersiyer peritonit ortaya çıkmaktadır. Tersiyer peritonit, bir nozokomial infeksiyon olarak kabul edilmelidir.  Tersiyer peritonitte ölüm oranı yüksektir. Bunda, uygulanan tedavi yöntemlerinin, hatta antibiyograma göre seçilen antibiyotiklerin bile etkili olmayışının rolü büyüktür. Hasta sonuçta, tersiyer peritonit nedeniyle değil, tersiyer peritonit ile ölmektedir(8).

Kaynaklar :
1.  Wittmann DH, Schein M, Condon RE : Management of Secondary Peritonitis. Annals Surg  1996 ; 224 (1) : 10-18.
2. Fry D : Peritonitis. In : Surgical Infections. Little Brown and Company. New York, London 1995 s: 227-235.
3. Rothstein OD, Meakins JL : Diagnostic and therapeutic challenges of intraabdominal infections. World J Surg  1990, 14 : 159 . 

  1. Reemst PH, van Goor H, Goris RJ : SIRS, MODS and tertiary peritonitis. Eur J Surg Suppl 1996 ; (576) : 47-48 .

5. Klosterhalfen B, Klinge U, Winkeltau GJ : Infektion, Sepsis, SIRS, systemische Entzündungsantwort und Mediatoren. In Die Diffuse Peritonitis: Grundlagen und Konzepte für eine differenzierte Therapie.Ed: G.J.Winkeltau. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart , 1998. s: 24-52.

     6.  Winkeltau GJ, Wolf H : Mikrobiologie, Antibiotikatherapie. . In Die Diffuse Peritonitis:   Grundlagen und Konzepte für eine differenzierte Therapie.Ed: G.J.Winkeltau. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart , 1998 s: 57-63.  
7. Malangoni MA: Evaluation and management of tertiary peritonitis. Am Surg 2000 ;  66 (2): 157-161.
  8. Nathens AB, Rotstein OD, Marshall JC : Tertiary peritonitis : Clinical Features of a complex nosocomial infection. World J. Surg. 1998; 22: 159-163. 
9.  Dunn DL : Infection. In : Surgery : Scientific principles and practice .Ed : Lazar J. Greenfield ve ark. Lippincott – Raven . philadelphia, NewYork. 1997. s: 159-182.  
10. Marshall JC, Christou NV, Meakins JL : The gastrointestinal tract. The “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann Surg 1993. 218(2): 111-119 .
11.  Kalafat H: Cerrahide İnfeksiyon Profilaksisi ; Nobel  Tıp Kitabevi, İstanbul, 1995.
12. Farber MS, Abrams JH : Antibiotics for the acute abdomen. Surg Clin North Am1997 ; 77(6) : 1395-1417.
13.  Weinstein WM, Onderdonk AB, Bartlett JG, Gorbach SL : Experimental intra-abdominal abscesses in rats: development of an experimental model. Infect Immun  1974; 10 : 1250-1255 .
14. Solomkin JS, Flohr AB, Quie PG, Simmonds RL : The role of Candida in intraperitoneal infections. Surgery 1980 ; 88 : 524. 

15. Calandra T , Bille J , Schneider R, Mosiman F, Francioli P : Clinical significance of Candida isolated from peritoneum in surgical Patients. Lancet 1989 ; 2 : 1437.