Tıbbi Yayınlar

Koledok Taşlarının Tedavisi 2006


Safra yolu taşlarının tedavisi

Safra kanalında taşlar yıllarca sessiz kalabilir ve bir gün ağrı, sarılık ve kolanjit ile ortaya çıkabilirler. Koledok taşlarının çoğu ( yakl. % 85’i) safra kesesinde oluşmakta ve sonradan koledoka düşmektedir.  Ama safra kesesi varken ya da bir kolesitektomiden sonra , koledokta da oluşabilirler.Safra kesesinde taş olan hastaların % 8-15’inde koledok taşı da vardır. İlerleyen yaş ile koledok taşı sıklığı artmaktadır.  Altmış yaşın üzerindeki safra kesesi taşı taşıyıcılarının  % 20’sinde koledok taşı saptanmaktadır.

Safra yollarındaki taşlar:
1.Mekanik ikter,
2.Kolanjit,
3. Karaciğer apseleri
4. Karaciğer atrofisi ve sirozu
5. Biliyer pankreatit
gibi komplikasyonlara sebep olabilirler.

Küçük taşlar Oddi sfinktrinde sıkışarak, daha büyük taşlar koledokun herhangi bir yerinde anklave olarak sarılığa sebep olur. Taş yerinden oynar ya da sfinkterin içinden geçip düodenuma düşerse sarılık açılır.

Koledokta bulunan taşların uzaklaştırılması genelde zor değildir ve ERC  ve ES yapıldıktan sonra Dormia basketi ve balonla başarıyla çıkarılabilmektedir. Ya da laparoskopik veya açık teknikle koledokotomi üzerinden koledok taşları temizlenebilmektedir.İntrahepatik taşların gerek endoskopik, gerekse operatif olarak çıkarılması bu kadar kolay değildir.

Koledok taşlarında tedavi seçenekleri şunlardır :

Laparoskopik kolesistektomi yapılan 2137 hastanın 283’ünde koledok taşı saptanmıştır (%13.2 ). (Sarli L, Iusco DR, Roncoroni L: Preoperative endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy for the management of Cholecystocholedocholithiasis : 10-Year experience. World J Surgery. 2003 ).( Parma, İtalya ). ). Yaşı 65’i geçmiş olan kolesistolitiazisli hastalarda koledok taşı oranı %20’lere çıkmaktadır.

Sarli ve ark.larının çalışmasında  koledok taşlarının % 88.3’ü preoperatif ERC+ES ile, % 9.9’u intraoperatif (9/28 olguda laparoskopik yöntemle, 19/28 olguda açık cerrahi ile ), % 1.8’i ise postoperatif  dönemde çıkarılmıştır.

Preoperatif ERC + ES + Taş ekstraksiyonu: Koledok taşı şüphesi uyandıran semptom ve bulgular varsa, preoperatif ERC yapılması gerekir. ERC sırasında koledokta taş görülürse, ES yapılarak taş ekstraksiyonu gerçekleştirilmelidir.

      Koledok taşı kuşkusu uyandıran işaretler:

Eğer bu bulgulardan biri ya da ikisi pozitif ise , ameliyattan önce ERC ve taş ekstraksiyonu gerçekleştirilmesilir. Eğer işlem başarılı olursa, peşinden laparoskopik kolesistektomi yapılır; eğer taş çıkarılamamışsa, cerrahın becerisine ve ameliyathane koşullarına göre laparoskopik ya da açık ameliyat planlanır.

           Preoperatif ERC + ES yararları:

Preoperatif ERC + ES’nin dezavantajları:

En az 2-3 gün süren sarılık, akut ağır pankreatit ve kolanjit’te primer tedavi için zaten ERC gereklidir.Birçok eski çalışmada koledok genişliği ( > 8 mm) de ERC indikasyonları arasında sayılıyordu. O durumda ve minimal amilaz yükselmesi halinde yapılan ERC’lerde koledok taşı olmadığı görülüyordu. Gereksiz ERC oranı çalışmadan çalışmaya değişmekle beraber, genellikle  % 38- % 57 arasında değişmekteydi. Ancak, bugünkü olanaklarımız , geniş bulunan koledokta tavrımız değişmiştir: önce MR-Kolanjiografi ( MRC) yapılır, koledok taşı veya şüphesi dile getirilirse, ERC yapılır. Bu yöntemle gereksiz ERC oranları belirgin olarak azaltılmaktadır. Bu sayede gereksiz ERC % 13.5 ‘a indirilmiştir( Hamy ve ark, 2003 ). ( Hamy A, Hennekinne S, Pessaux P, Lada P ve ark. Endoscopic sphincterotomy prior to laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2003  17: 872-875). 
ERCP komplikasonları hepimizi üzen morbidite ve mortalitenin kaynağı olmaktadır. Uluslar arası yayınlarda mortalite daha çok polimorbid, yaşlı hastalarda, süpüratif  kolanjit ortamında yapılan ERC’lerde gösterilmektedir ve oranı genellikle %1 gibi verilmektedir ( Hamy A, Hennekinne S, Pessaux P, Lada P ve ark. Endoscopic sphincterotomy prior to laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2003  17: 872-875). Gereksiz ERC’lerde morbidite % 0.8-6 ve mortalite % 0.1 olarak bildirilmektedir. Ama bu oranlar bizde muhtemelen biraz daha yüksektir: Hastanemizde ERC sonrası gelişen ağır nekrotizan pankreatit ya da gözden kaçan perforasyonlar nedeniyle nispeten yüksek mortalite, hepimizin bildiği gerçekler. 
ERC’nin başarısız kalma oranı da endoskopistin deneyimine bağlı olmakla beraber, Papillaya impakte olan taşlar veya çok büyük fazla sayıdaki taşlar basketle çıkarılamıyabilmektedir. Başarısızlık oranı % 0-20 arasında verilmekle beraber, 2003 tarihli bir çalışmada % 4.5 olarak verilmiştir ( Hamy A, Hennekinne S, Pessaux P, Lada P ve ark. Endoscopic sphincterotomy prior to laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2003  17: 872-875).

Postoperatif ERC + ES + Taş ekstraksiyonu: Bazı yazarlar tarafından ideal yöntem olarak değerlendirilmektedir. Ama  başarısızlık halinde yeni bir cerrahi girişim gerekli olacaktır.

Post-op ERC’yi ve ES’yi başarısızlığa götürebilecek nedenler: 

Bu nedenlerle genel olarak ERC ile taş ekstraksiyonu olguların % 10’unda başarısız kalır.

Laparoskopik Kolesistektomi ile simultane ERC + ES : Koşulları elveren hastanelerde giderek yaygınlaşmaktadır. Kolesistektomi önce yapılmalıdır; aksi halde ERC için insüfle edilen hava, karın boşluğunda çalışmayı imkansız hale getirebilir. ERC ile taş çıkarmak başarısız kalırsa, laparoskopik yöntemlerle ya da açık cerrahi ile koledokotomi ve taş temizliği yapılır.

Laparoskopik koledok Eksplorasyonu : Laparoskopik kolesistektomi sırasında intraoperatif kolanjiograi ya da koledokoskopi ile koledok taşı saptanırsa  koledok eksplorasyonu için mutlak indikasyon vardır.Bazı cerrahlar koledok taşlarını postoperatif ERC ve ES’ye bırakırlarsa da, bu yöntemin başarısız kalma ihtimali vardır; ameliyattan sonra bir de invazif endoskopik işleme katlanmak gerekecektir; maliyet artacaktır; ERC’nin komplikasyonları göze alınacaktır. O nedenle koledok taşları ile ilgii sorun, ameliyat sırasında çözülmelidir.

Cerrahi teknik: Laparoskopik koledok eksplorasyonu genelde kolesistektomi tamamlandıktan sonra yapılır.  Koledok eksplorasyonu intraoperatif Kolanjiografi ( İOK ) veya intraoperatif ultrasonografi ( İOUS) ile başlar. Her iki yöntem de koledok taşlarını göstermekten başka biliyer ağaç anatomisi hakkında da bilgi verir. 
Taşlar küçükse ve az sayıdaysa transsistik yaklaşım seçilmelidir. Sistik kanal 3 mm’den dar ise önce dilatasyon  yapılmalıdır. Transsistik yerine, laparoskopik koledokotomi şu durumlarda tercih edilmelidir:

Transsistik yaklaşımda sistik kanal bağlanır ya da klampe edilir. Koledokotomiden sonra ise T-dreni konulmalıdır.

İntraoperatif koledok eksplorasyonu , yapılan yayınlara göre , laparoskopik kolesistektomilerin  % 2-12.1’sine  uygulanmıştır.( Vechio R, MacFadyen BV : Laparoscopic common bile duct exploration. Langenbeck’s Archives Surg  2002, April ).
Yöntemler: Glukagon ile Oddi sfikterini gevşetip koledoka transsistik yerleştirilen kateter üzerinden flush ile yıkama: % 73 başarı. .( Vechio R, MacFadyen BV : Laparoscopic common bile duct exploration. Langenbeck’s Archives Surg  2002, April ).Kolanjioskopi ve litotripsi olguların % 78’inde başarı sağlamış. Bu yönteme transsistik yıkama eklenince , koledokun taşlardan temizlenme oranı % 92. Laparoskopik antegrad sfinkterotomi ve flush da başka bir yöntemdir.  Başarısızlık nedeniyle açık cerrahiye geçiş % 0-19.6 arasında değişmektedir.

   Laparoskopik koledok eksplorasyonunda açığa geçiş nedenleri:

Laparoskopik koledok eksplorasyonunun komplikasyonları:

 

İntrahepatik taş  diye, bifurkasyonun daha proksimalinde,  yani sağ veya sol hepatik kanallarda ve daha küçük safra yollarında oluşan taşlar isimlendirilir.Bu taşlar rekürran kolanjitlere neden olarak biliyer striktürlere sebep olurlar ; karaciğer apseleri, atrofi ve en sonunda biliyer siroz ortaya çıkar.

İntrahepatik taşların tedavisinde üçana postoperatif sorun vardır :

  1. Genellikle taşların hepsi temizlenemez ( rezidüal taşlar)
  2. Nüks oranı yüksektir
  3. Rekürran kolanit nedeniyle karaciğer yetmezliği ve ölüm.

Bu nedenle intrahepatik taşların tedavisi zordur. Her uzun süren striktür de sonuçta safra stazı nedeniyle intrahepatik taşların oluşmasına sebep olur. Tedavinin hedefleri şunlardır :

  1. Safra kanalı striktürlerinin tümünün eksize edilmesi ve safra akımının sağlanması
  2. Safra kanalının taşlardan tamamen temizlenmesi
  3. Nükslerin oluşmasını önleyecek tedbirlerin alınması
  4. Yeni striktürlere perkütan veya endoskopik yaklaşım yollarının hazırlanması
  5. Komplikasyonların önlenmesi.

İntrahepatik taşların tedavi seçenekleri: (Ramesh H, Prakash K, Kuruvilla K ve ark. Biliary access loops for intrahepatic stones: results of jejunoduodenal anastomosis. ANZ J Surgery 2003, 73: 306.)

  1. Subkutan biliyer yaklaşım ansı. Taşlar temizlenip, striktürler eksize edilip yeni hepatiko-enterik anastomoz yapıldıktan sonra, nüks taş ve kolanjitlere müdahale etmek için, jejunumun kör ucu sağ üst karında cilt altına alınır.
  2. Transhepatik yaklaşım . Kanama ve ağrı ( %24) nedeniyle dezavantajları vardır.
  3. Hepatikojejunostomi, intrahepatik taşlar temizlendikten sonra gerçekleştirilir ki, staz nedeniyle yeni taşlar oluşmasın ve oluşan yeni taşlar da kolayca ejunuma düşsün. Ama bu yöntem de yeni taş oluşmasını önleyemez. Nüks oranı yüksektir ( %30’dan fazla). 
  4. Hepatiko-jejuno-duodenostomi. Nüks striktür ve taşlara endoskopik yaklaşım için.

Papillotomi ile ERC, koledok taşları için, ideal yöntemdir. Bu yöntemle taşların % 90-95’i çıkarılabilmektedir.Ancak, büyük ya da anklave olduğu için çıkarılamayan, ya da B II ameliyatı gibi anatomik engeller nedeniyle ulaşılamayan taşlar için cerrahi girişime başvurulur.

Koledok taşları, ERC ve ES yoluyla çıkarılmış hastalara safra kesesinin alınması şart değildir. Özellikle asemptomatik  safra kesesi taşı olanlarda kolesistektomi gereksiz bir işlemdir. Safra kesesinde taş olan hastalarda yeniden koledok taşı oluşma ihtimali olmakla beraber, bu risk safra kesesi alınanlara oranla çok az yüksektir. Rutin bir kolesistektomi sadece koledok taşları ERC yoluyla alınan genç ve başka rahatsızlığı olmayan hastalarda tavsiye edilmelidir (Britton J, Bickerstaff KI, Savage A : Benign diseases of the biliary tract. In  Oxford Textbook of Surgery.Eds: Peter J Morris ve Ronald A Malt. Oxford University Press. New York. 1994 S: 1209-1239). Yaşlı (>80) ve komorbiditesi olan hastalarda bekleyici tavır asla yanlış değildir.

Mirizzi sendromu

Sistik kanala ya da safra kesesinin Hartmann poşunda impakte olan taşın Ductus heaticus communis’i dıştan bası ile sıkıştırması sonucu ortaya çıkan sarılık sendromudur.Ağır inflamasyon ve fibrozis nedeniyle ameliyatı da zordur.Kolesistektomi yapılır. Ana hepatik kanalda perforasyon varsa bilioenterik bypass yapılır.

Selim safra yolu striktürleri :

Selim safra yolu striktürleri en sık olarak ameliyatlardan sonra ortaya çıkmaktadır. Kolesistektomi sırasında iatrojenik olarak safra yolu daraltılmakta  ya da yapılan hepatikojejunostomi anastomozları daralmaktadır.Kronik pankreatit ve primer sklerozan kolanjitte görülen safra yolu darlıklarını da bu başlık altında değerlendireceğiz.

Safra yollarının selim striktürleri:

 

Safra yollarının selim striktürleri, hepatobiliyer cerrahların başını en çok ağrıtan hastalıklardandır. Hastalığın bugünkü teknoloji ile saptanması zor değildir. Ama erkenden doğru tanı konulması, erkenden müdahale edilmesi ve ilk tedavinin en doğru seçim olması gerekir. Başka hiçbir cerrahi yoktur ki, yapılan ilk müdahalenin doğruluğu/yanlışlığı ve başarısı/başarısızlığı, sonucu ve sonraki tedavileri bu kadar etkilesin. Hepatobiliyer cerrahın, bir selim striktürü ameliyat ederken hedefleri şunlardır:

Selim stritürlerin büyük çoğunluğu ( % 80 ) kolesistektomi komplikasyonu olarak ortaya çıkar.Genellikle sistik kanal, ana safra kanalıyla karışır. Disseke edilen kanal, ana safra kanalı olamayacak kadar ince görünür cerraha ve kesip klipler. Ya da sistik kanalın koledok ile ilişkisi uzundur ve arkasına döner. Ya da yoğun akut veya kronik inflamasyon nedeniyle, anatomik yapılar birbirine girmiştir.Ani ve ciddi kanamalar sırasında gelişigüzel koterizasyon yapılr veya gelişigüzel kliplenir. Bazen de ekip veya ekipman yetersizdir. Tüm bunlar biraraya gelirse, kaza ihtimali daha da yükselir ve safra kanalı yaralanmaları ortaya çıkar : safra kaçağı veya safra yolu striktürü. Quintero ve Patino’nun çalışmasında, cerrahi olarak onarılan 65 olgunun 45’i kolesistektomi sırasında oluşan yaralanmalara bağlıydı. ( Quintero GA, Patino JF: Surgical management of benign Strictures of the biliary Tract. World J Surg 25: 1245-1250, 2001 ). Açık kolesistektomi çağında safra yolları striktürü oranı Raute ve ark.nın çalışmasına göre %0.22 idi ( Raute M, Podlech P, Jaschke W, Manegold BC, Trede M, Chir B: Management of bile dct injuries and strctures folloving cholecystectomy. World J Surg 17: 553, 1993 ). Bu oran, laparoskopik kolesistektomi döndminde biraz daha yükselmiştir.

Açık kolesistektomi çağında safra yolu yaralanmalarının ve striktürlerin gelişmesinin nedenleri Moosa ve ark tarafından şöyle sıralanmaktadır: ( MoosaAR, Mayer AD, Stabile B: Iatrogenic injury to te bile duct: who, how, where? Arch Surg 125: 1028, 1990 )

  1. Yetersiz giriş ekspozisyon ve/veya asistans
  2. İntraoperatif kolanjiografi olanağı olmaması
  3. Şişmanlık
  4. Callot üçgenindeki dikkatsiz disseksiyon
  5. Cerrahın bilgi ve deneyimi
  6. Ameliyatın yapıldığı merkez.

Moosa  ve arkadaşlarının serisinde mortalite ( 15/81 hasta ) şunlara bağlıydı :

  1. Striktürün yeri, düzeyi
  2. Rekonstrüksiyon için yapılan başarısız girişimlerin sayısı
  3. Yetersiz rekonstrüksiyon.

Yani, erken tanı ve ilk tedavilerdeki yanlışlıklar sonucu tayin etmekte, her başarısız girişim, ölüme giden yolu hazırlamaktadır.

Safra kaçağı, selim veya habis safra yolu lezyonlarının tedavisinde , daha az invazif olan endoskopik yöntemler, cerrahinin yerini almıştır. Cerrahi sadece endoskopik yöntemlerin başarılı olamadığı,ya da radikal cerrahiyi gerektiren malign striktürlerde devreye girmektedir.

Tanı

Kolesistektomi sırasında safra yolu yaralanması ve ona bağlı striktürlerin gelişmesi, olguların sadece % 10’unda ameliyatı izleyen ilk 1 hafta içinde belirti  verir. Hastaların % 70’ine ameliyatı izleyen 6 ay ve % 80’inde 1 yıl içinde safra yolu striktürü tanısı konulmaktadır (Blumgart LH, Keley CJ, Benjamin IS: Benign bile duct stricture folowing cholecystectomy: critical factors in management. Br J Surg 71: 836, 1984 ) .  Striktürün ilerleyen zaman içinde ortaya çıkmasının en önemli nedeni, anastomoz bölgesinde ya da yaralanma alanında, zaman içinde yoğunlaşan iskemik fibrozistir.
Hastaların çoğunda erken dönemde sarılıkla seyreden ya da sarılık olmaksızın karaciğer testlerinde bir bozukluk görülmektedir. Bazı hastalarda ise fistül gelişmektedir. Hastaların yarısından fazlasında geçmeyen karın ağrısı vardır. Tanı geç konlmuş ise, hasta bu dönemde sarılık ve kolanjit atakları gçirir.Tanı aşırı gecikmiş olarak konulursa, hastada hepatosellüler harabiyet gelişmiş olur ki bu hastaların karaciğer naklinden başka şansı kalmamış demektir. Karaciğer testleri içinde alkalen fosfataz önemli olup, daha sarılık gelişmeden bile yükselmiş bulunur. Alkalen fosfataz başarılı bir onarımdan sonra bile bir daha normal düzeylere ger dönmez.

Radyoizotop görüntüleme koyu sarılıklı ve karaciğer fonksiyonları bozulmuş hastalarda sonuç vermez. Sintgrafi daha çok postoperatif takip içi kullanılabilir.ERCP ve PTK darlığın yeri ve derecesi hakında çok iyi bilgi vermekle beraber, unların yerini de noninvazif bir görüntüleme yöntemi olan MRCP almıştır.

Postoperatif darlıklarda transabdominal ultrasonografi, ekstra ve/veya intrahepatik safra yollarında var olan ektazileri gösterir. MR-CP ile darlığın yeri , derecesi ve boyu daha net olarak saptanır.

Safra yolu yaralanmalarının sınıflandırılması

 

Sıklıkla Corlette-Bismuth sınıflandırmasından yararlanılmaktadır. Bu sınıflandırma lezyonun düzeyi hakkında kesin bilgi vermekle beraber, yaralanmanın türü ve lezyonun yaygınlığı hakkında bilgi vermez.

Corlette-Bismuth sınıflandırması

 

Tip I   : Distal hepatik kanal striktürü. Bifurkasyona olan mesafe > 2 cm.
Tip II  : Orta hepatik striktür. Bifurkasyona olan mesafe < 2 cm.
Tip III : Hiler striktür. Ortak hepatik kanaldan kalan parça yok ama bifurkasyon mevcut.
Tip IV : Hiler striktür. Bifurkasyon  mevcut değil, sağ ve sol hepatik kanalar arasındaki 
irtibat  kopmuş.
Tip V  : Ortak hepatik kanal ile aberran sağ hepatik kanalın kombine yaralanması.

 

 

Preoperatif tedavi

Preoperatif tedavinin şekli, tablonun ortaya çıktığı zamana bağlıdır. Ameliyatta hemen sonra hastalarda kolanjit ve intraabdominal koleksiyon olabilir. Tedavinin ilk ayağında hastaya safra ile ekskrete edilen , etkili antibiyotik başlanır. US veya BT kontrolü altında drenaj , genel durumu bozuk hastayı ameliyata hazırlamak için önemli bir aşamadır. Rekonstrüksiyon ameliyatı sonraya bırakılır.Safra fistülü varsa, endoskopik papillotomi ve eksternal drenaj  hastanın genel durumunu düzeltmeye önemli katkıda bulunur. Bu arada destekleyici tedavi sürdürülmelidir.

Daha geç dönemde gelen hastalarda genellikle tekrarlayan kolanjit atakları mevcuttur. Bu hastalarda transhepatik drenaj, kolanjiti daha etkin kontrol altına almakta ve kolanjiografi ile de safra yollarının durumu daha net olarak ortaya konulmaktadır.

Hazırlık süresi ve preoperatif tedavi tarz ve süresi, striktürün etyolojisine ve lokalizasyonuna göre değişmektedir. PSK , kronik pankreatit ve retroperitoneal fibrozis gibi inflamatuar proçeslere bağlı striktürlerin ameliyata hazırlığı kolay, ama postoperatif striktürlerin ameliyata hazırlığı daha komplikedir. Zamanlaması da çok önemlidir: inflamasyonun devam ettiği, safra peritonitinin sürdüğü bir ortamda, septik bir hastada yapılacak anastomozun akibeti iyi olmayacaktır (Aiura K, Imaeda H, Kumai K: Strategy for clinical management of benign biliary strictures. Digestive endoscopy. 2004, 16(s1): s48 ).

Cerrahi tedavi

İntraabdominal sepsisi olmayan bir hastada en iyi tedavi, ERC ve sfinkterotomi ile balon dilatasyonu ve plastik stent yerleştirilmesidir. Stent sayısı ne kadar çok olursa, başarı da o kadar yüksektir. Bu protezlerin 3-6 ay aralarla değiştirilmesi gereklidir. 1 yıl süren bir tedaviden sonra, stent çekildiğinde, olguların sadece yakl. % 20’sinde yeniden darlık oluşmaktadır, yani başarı oranı % 80’dir. Cerrahi sadece endoskopik yöntemler başarısız kalırsa yapılmalıdır . ( Püspök, A: Gallengangsprobleme-durch technishe Entwicklungen zu veraendertem Patientenmanagement.Wiener Med Wochenschrift 2006, 156/13-14: 386 ).  Ayrıca daha önceki mide ameliyatları nedeniyle darlığa ulaşılamıyorsa veya yaralanma sonucu safra yolu tam tıkalıysa veya iki ucu tamamen ayrık ise tek çare cerrahi tamirdir. Kronik pankreatite bağlı safra yolu darlıklarında endoskopik yöntemler olguların sadece % 30’unda başarılı olmaktadır. O nedenle, bu tip striktürlerde de cerrahi yönemler tercih edilmektedir.Yapılacak ameliyat sadece hepatikojejunostomi olabilir, ya da pankreas başı rezeksiyonu ile birlikte bir Whipple ameliyatı şeklinde olabilir.

Cerrahi tedavinin amacı, safra yolunun devamlılığını sağlamaktır. Ama bu yapılırken, yeniden kolanjit ataklarının oluşması, kalkül oluşması ve karaciğer parenkiminin zarar görmesi önlenmeli, en önemlisi de yeniden stenoz oluşmayacak yöntemler uygulanmalıdır. Termino-terminal rekonstrüksiyonlar sadece taze yaralanmalarda mümkündür. Biliodijestif anastomozlar düodenumla değil, Roux ansı üzerinden, jejunumla yapılmalıdır . Restenoz riski yüksek olduğu için, bu ameliyatlarda, gerekirse endoskopik balon dilatasyonu yapılmasına olanak veren ilaveler yapılmalıdır.

 

Cerrahi sırasında saptanan lezyonlar

Yaralanmaların yarısı ameliyat sırasında farkedilir. Koledok transseksiyonu var ve doku kaybı yok ya da 1 cm’den az ise, primer onarım yapılabilir. Dikkat edilmesi gereken hususlar, T-dreninin ayrı bir insizyondan konulması ve doku kaybı varsa Kocher mobilizasyonu ile gerginliğin önlenmesi gerektiğidir. Ama yine de iskemi nedeniyle geç dönemde striktür gelişebilmektedir. Uç-Uca anastomozda gelişen striktür, endoskopik olarak, hepatikjejunostomi darlıklarından daha kolay tedavi edilir. Eğer doku kaybı 1 cm’den fazlaysa, ya da lezyon bifurkasyona yakınsa, Roux-en-Y ile hepatikojejunostomi daha doğru bir karar olacaktır. Duktal sistemi ektazik olmayan hastalarda, safra kanalından segment kaybı ile yaralanma olmuş ise, hele bu yaralanma bifurkasyon seviyesinde , hatta intrahepatik düzeyde  ise, hiçbir tamir yapılmaması, sağ üst kadranın basit drenajı ile hastanın bir hepatobiliyer cerrahi merkezine gönderilmesinin daha iyi olacağını savunanlar da vardır. ( Rauws EAJ, Gouma DJ: Endoscopic and surgical management of bile duct injury after laparoscopi cholecystectomy. Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 18(5): 829, 2004).

 

Ameliyattan hemen sonra farkedilen lezyonlar

Yaralanma 1.Safra fistülü, 2. Safra peritoniti, 3. Progressif sarılık ile kendini belli eder.MRCP ile safra yolu anatomisi, darlığın yeri ve derecesi, safa kaçağının düzeyi saptandıktan sonra, ERC veya PTK ile drenaj sağlanır. İntraabdominal kolleksiyonlar için US veya BT kontrolü altında aspirasyon ve drenaj uygulanabilir
Sadece safra fistülü varsa, yani sepsis veya peritonit yoksa ilk tedavi endoskopik sfinkterotomidir. Ama koledokun distali tam kapalı ise bu yöntem ile fistülün kapanması beklenmemelidir. O durumda yapılacak işlem, gerekli perkütan drenaj işlemi yapılıp, kolanjit de antibiyotik ve endoskopik drenajla kontrol altına alındıktan sonra hepatikojejunostomi yapılmasıdır. Sarılıklı hastalara da aynı işlem uygulanır.

Geç postoperatif dönemde saptanan lezyonlar

Bu hastalar sayısız kolanjit atakları geçirmişlerdir. Safra yollarında fibrozis vardır, kanallar dardır ve yapılacak yeni bir anastomozda da bir süre sonra striktür gelişecektir. O nedenle, gerginlik olmayan Roux-enY ile bir bilio-enterik anastomoz yapılması gerekir, ama oluşabilecek striktürleri endoskopik olarak tedavi edebilmek için de bu anastomoza ulaşılabilecek yöntemler geliştirilmelidir.
Bu amaçla uygulanan, en bilinen yöntem, Chen ameliyatıdır. Chen ve arkadaşları 1984’de intrahepatik safra taşları ve darlıklarla ilgili çalışmalarını yayınladılar ( Chen HH, Zhang WH, Wang SS, Caruana JA : Twenty-two years experience with the diagnosis and teratment of intrahepatic calculi. Surg Gynecol Obstet 159: 512, 1984).
Bu yöntemde T-L hepatikojejunostomi yapılmakta, anastomozun ötesinde bırakılan 15 cm’lik loop, ucu kapalı bir şekilde sağ alt kadranda cilt altında saklanmaktadır. Striktür gelişirse bu uçtan yararlanarak radyolojik tetkik yapılır ve gerekirse balon dilatasyonu yapılır veya stent yerleştirilir. Stiegmann endoskopik akses yolunu tercih ederek, Chen yönteminde cilt altına alınan jejunumun kör ucunu, duodenumla anastomoze etmeyi tercih etmiştir. (Stiegmann GV, Mansour MA, Goff JS, Pearlmann NW: Roux-en-Y jejunuduonestomy for endoscopic access to hepaticojejunostomy. Surg Gynecol Obstet 173: 153, 1991.)  Gerekli olduğu anda hepatikojejunustomiye endoskopik yoldan ulaşmak üzere birkaç modifikasyon daha geliştirilmiş ve yayınlanmıştır : “İnterpozisyon ile hepatiko-jejunu-duodenostomi”, “laterolateral jejuno-duodenal anastomoz” ...  gibi.

Geç donemde saptanmış olan striktürler endoskopik ya da perkütan radyolojik yöntemlerle dilate edilmeye çalışılmıştır. Ama bu yöntemlerle elde edilen birkaç aylık başarı oranı % 55-85 civarında kalmış olup, cerrahi yöntemlere kıyasla çok az başarı sağlarlar(. ( Quintero GA, Patino JF: Surgical management of benign Strictures of the biliary Tract. World J Surg 25: 1245-1250, 2001 ).

 

Primer sklerozan kolajit

Primer sklerozan kolanjit (PSK), sebebi bilinmeyen ve intra ve/veya ekstrahepatik safra yolarının fibrozisi, dolayısiyle striktürleri ile seyreden bir hastalıktır. Olguların %20’sinde hastalık ağırlıklı olarak intrahepatik veya ekstrahepatik kanallarda ortaya çıkar. Hastalığın teşhisi ve sınıflandırması için, sadece MR-CP yeterlidir. Ama başlangıç halinde olan ve bu nedenle belirtileri biraz saklı olan PSK’ların teşhisi ancak daha duyarlı grafiler elde edilen ERC ile  olabilmektedir.Almanca kaynaklarda ise kesin tanının ancak ERC ile yapılabileceği belirtiliyor ve MRCP’ye fazla güvenilmiyor. İntra- veya ekstrahepatik safra yollarıdaki ilerlemiş darlıklarda , eğer endoskopik olarak ulaşılabiliyorsa, balon dilatasyonu uygulanır ama farklı olarak stent  yerleştirilmez.Stent yerleştirilse de 1 ay içinde çıkarılmalı, her işlemden önce antibiyotik profilaksisi yapılmalıdır. PSK olguların %50-70’inde ülseratif kolit ile birlikte bulunur ve kolanjiokarsinom için de prekanserözdür. ( Helmberger H, Hellerhoff K, Rüll Th, Rösch Th : Chronische Infektionen im Bereich des Gallensystems. Radiologe, 2000. 40: 530 ).  Hastalığın süresi uzadıkça, kolanjiokarsinom gelişme ihtimali artar: Safra yollarındaki ani genişleme, ektazilerin daha da artması, tümör ihtimalini akla getirmelidir. ( Püspök, A: Gallengangsprobleme-durch technishe Entwicklungen zu veraendertem Patientenmanagement.Wiener Med Wochenschrift 2006, 156/13-14: 386 ).
Primer sklerozan kolanjitin küratif tedavisi yoktur. Kortikosteroid, immünosüpressif, safra akımını arttıran droglar, antibiyotikler, tek başlarına ya da kombine olarak  kullaılmışlar ama hayal kırıklığı yaratmışlardır.Tedavi semptolara yöneltilir: kaşıntıya karşı kolestiramn etkilidir. Kolanjit ataklarında ise antibiyotik verilir.
Cerahi tedavi tartışmalıdır. Ama cerrahi girişimlerden e olabildiğince kaçınılmalıdır. Profilaktik karaciğer nakli düşünülmemelidir. Ancak son dönem karaciğer yetmezliği ortaya çıkınca nakil yapılmalıdır. Karaciğer nakli hastalara bir 4 yıl daha yaşam süresi kazandırabilmektedir. Yeni karaciğerde de hastalığın ortaya çıkmama garantisi yoktur. Hastalık semptomlarının başlamasından ölüme kadar ortalama ömür 7 yıldır. Hastların % 25’inde kolanjiokarsinom gelişir ki, ölüm daha hızlı geçekleşir.

Hidatik kistin intrabiliyer rüptürü

Hidatik kistin en sık görüldüğü yer karaciğerdir. Kistlerin yaklaşık % 15’i safra yollarına açılarak biliyer kolik ve sarılık yapar. Ameliyat sırasında kist duvarında rüptür yeri görülürse sütüre edilmelidir.Eger safra yollarında minik kız veziküllerin olduğu ameliyattan önce biliniyor veya ameliyat sırasında yapılan kolanjiografide  farkedilmişse, koledokotomi yapılır, safra yolları kistlerden temizlenir ve T-dreni konulur.Eğer kistlerin varlığı ameliyattan önce biliniyorsa, ERCP ve ES yoluyla kistler safra yollarından boşaltılır ve sonra hidatik kist ameliyatı yapılır. Hidatik kist ameliyatından sonra fistül gelişirse, ERCP ve ES yapılır, kız veziküller  boşaltılır ve fistül genellikle kapanır.

Kısa olarak kolesistojejunostomiye değinmek gerekir. Kolesistoejunostomi ilk kez 1880 yılında Alexander von Winiwarter tarafından yapılmış, ama hasta safra kaçağından ancak 6. ameliyatından sonra kurtulabilmişti.Çabuk, güvenli  ve kolay yapılır. Ama birçok cerraha göre safra kesesi ve sistik kanal uzun süre açık kalmaz, fizyolojik veya anatomik olarak tıkanır. Tekrarlayan sarılık ve kolanjit atakları ortaya çıkar . Bu nedenle de selim striktürlerde tercih edilmemesi gerekir. Ama Oishi ve arkadaşlarının çalışmasında selim striktürler ( kr pankreatite bağlı darlık, primer sklerozan kolanjit, geçirilmiş travma veya ameliyata bağlı darlıklar , retroperitoneal fibrozis ... gibi selim hastalıklar)  nedeniyle yapılmış olan  34 kolesistojejunostominin %85’i ortalama 8 yılın üzerinde sabit bir biliyer dekompresyon sağlamıştır.Onlaa göre kolesistoeterostomi, seçilmiş bazı vakalarda  uygulanabilir. ( Oishi AJ, Sarr MG, Nagorney DM ve ark. : Long-term outcome of Cholecystoenterostomy as a definitive biliary drainage procedure for benign disease. World J Surg 1995, 19: 616 ).